A cirurgia da obesidade não é algo tão novo como muitos imaginam. Ainda no século passado ocorreram as primeiras cirurgias nos Estados Unidos, nos anos 50. Entretanto, as técnicas iniciais, com desvio intestinal (Jejuno-ileal) provocavam consequências drásticas ao organismo, incluindo-se o desequilíbrio metabólico e a desnutrição grave. Foram, por isso, praticamente abandonadas com o decorrer dos anos. Em nossa clínica, não utilizamos esse tipo de operação e também não concordamos com cirurgias plásticas (abdominoplastia) que têm sido utilizadas ao mesmo tempo da cirurgia da obesidade.
Felizmente, alguns cirurgiões e cientistas continuaram estudando e aprimorando as técnicas que hoje estão disponíveis em nosso meio e com resultados muito satisfatórios. Atualmente, existem vários tipos de cirurgia que se dividem, basicamente, em três grupos: Restritivas, Disabsortivas e Combinadas. Nossa equipe não tem predileção por nenhuma técnica; utilizamo-nos de todas as técnicas preferivelmente por via laparoscópica. Entendemos que cada paciente deve ser avaliado individualmente, de acordo com seu perfil, gravidade da doença, hábitos nutricionais e condições socio-psicológicas, para que possamos saber qual a cirurgia mais indicada. É necessário, entretanto, grande colaboração do paciente e a plena adesão ao protocolo da clínica para que os resultados sejam compensadores. Algumas pequenas adaptações das técnicas podem melhorar os resultados em determinados casos.
A – Cirurgias Combinadas (Restritiva e Disabsortiva)
Bypass Gástrico – versão atual da antiga técnica de Fobi-Capella
Há, nessa técnica, a construção de um pequeno reservatório no estômago (20 a 30ml), assim como a exclusão de um segmento intestinal. A função do seu componente restritivo é preponderante sobre o componente disabsortivo. Essa técnica foi publicada em 1990, nos Estados Unidos e é a mais bem estruturada no mundo. Acreditamos que a maioria dos pacientes possa beneficiar-se muito dessa técnica.
Quando a pessoa se alimenta, o reservatório do estômago se enche rapidamente, mandando um sinal ao cérebro que interpreta como saciedade. O paciente deverá também aprender a mastigar muito bem o alimento e ingeri-lo lentamente, porque, comendo rápido, com pedaços grandes, o alimento não vai passar bem, provocando vômitos. Além disso, se houver abuso dos alimentos calóricos líquidos, ocorrerá mal-estar, tonturas e diarréia. Esse quadro chamado de Síndrome de Dumping, é decorrente da passagem rápida de alimento rico em carboidratos para o intestino. A presença dessas manisfestações ajuda a inibir a ingestão desses alimentos. Esta técnica pode ser totalmente reversível. A Técnica de Fobi-Capella pode ser realizada por via convencional ou laparoscópica. A técnica por via laparoscópica está relacionada com uma recuperação mais rápida e com cicatrizes menores. Entretanto, devido ao uso de grampeadores descartáveis endoscópicos de tecnologia mais avançada e utilização de equipamentos de videolaparoscopia de alta definição, seu custo é mais elevado.
B – Gastrectomia Vertical ou Sleeve Gastrectomy
A Gastrectomia Vertical é um procedimento cirúrgico restritivo, no qual, grande parte da curvatura maior do estômago, cerca de 75-80% do órgão é removida por meio de grampeadores mecânicos. O estômago residual fica estreito e apresenta a forma tubular como demonstrado na figura. Além de ter efeito restritivo, a Sleeve Gastrectomia possui um efeito hormonal, uma vez que diminui substâncias produzidas no segmento do estômago retirado, como a Grelina, um dos hormônios responsáveis pelo estímulo do apetite. Consegue-se assim, o duplo efeito de restringir a quantidade de alimento ingerido de cada vez, e, por outro lado, um importante efeito hormonal que se traduz na redução da fome nos intervalos das refeições, além de promover a sensação de saciedade precoce e diminuindo o apetite seletivo para doces.
Suas indicações principais são em adolescentes, idosos, cirróticos, portadores de anemia crônica ou deficiência de cálcio e em casos onde o duodeno ou estômago não devem ser excluídos do trânsito alimentar. Outra indicação importante seria nos casos de obesidade muito grave onde pode ser realizado o tratamento em dois tempos. O primeiro tempo seria a Sleeve Gastrectomia, por ser um procedimento menos agressivo e mais rápido, promovendo o emagrecimento do paciente até um grau mais seguro que permitirá realizar uma nova intervenção cirúrgica, associando o componente disabsortivo do Bypass Gástrico. O Sleeve tem sido progressivamente mais usado e tem vantagens de diminuir a necessidade de
suplementos vitamínicos e minerais. Atualmente é a técnica mais utilizada nos EUA. Tem a desvantagem de não ser reversível.
C – Cirurgia Restritiva: Banda Gástrica
Gastroplastia com Anel Ajustável
Anel Via Laparoscópica
Esta técnica consiste em construir, pela laparoscopia, um pequeno reservatório no estômago (20 a 30 ml) que se comunica com o restante do órgão, cujo esvaziamento é retardado por um anel de diâmetro ajustável. O princípio da gastroplastia é a diminuição do volume do seu estômago, dividindo-o em dois compartimentos. Ele passa a ter o aspecto de uma ampulheta, com um compartimento pequeno na parte superior e um maior na parte inferior. Ao se ingerir o equivalente a 20 ml de qualquer alimento, o compartimento superior se enche e estimula o centro de saciedade no cérebro. Você tem, então, a impressão de estar com o estômago cheio e a sensação de fome desaparece.
É uma técnica menos agressiva, mas eficaz em apenas uma pequena parcela dos pacientes, em virtude do hábito alimentar e da necessidade de colaboração integral na mudança de hábitos de vida. Tem sido progressivamente menos utilizada no mundo e substituída pela Sleeve Gastrectomia.
D – Cirurgias Predominantemente Disabsortivas
(Derivações Biliopancreáticas) – Técnica de Scopinaro e Duodenal Switch
Nessas operações, um grande segmento do intestino delgado é excluído da passagem do alimento e cerca de metade do estômago é retirada. Dessa forma, o alimento ingerido não é absorvido. Essa cirurgia permite grande perda de peso sem alterar muito a quantidade de comida ingerida. Essa técnica, no entanto, pode causar carências de ferro, vitaminas, proteínas e sais minerais, se não houver acompanhamento e reposição adequados. Efeitos colaterais como diarréia, flatulência e odor extremamente fétido das fezes são comuns.
Com a intenção de minimizar estes efeitos colaterais, alguns autores desenvolveram o Duodenal Switch, um pouco menos agressiva que a Técnica de Scopinaro. Podem ser realizadas por via convencional ou laparoscópica.
E – Técnicas Alternativas
Existem atualmente técnicas bariátricas promissoras que estão sendo amplamente estudadas e realizadas em vários centros do mundo. Dentre elas destacamos o SADS – Single Anastomosis Duodenal Switch e o Mini-Gastric Bypass, também denominado bypass com anastomose única. Ambas são muito poderosas em promover grandes perdas de peso e controle de doenças metabólicas graves. Podem ser ótimas opções em pacientes superobesos. Ambas podem ser realizadas por videolaparocopia.
F – Cirurgia Metabólica – (Cirurgia do Diabetes)
Definição: qualquer cirurgia do trato digestivo, independente do índice de massa corpórea (IMC), que melhora o Diabetes e outras comorbidades da síndrome metabólica independente da perda de peso.
Após as operações para obesidade em pacientes diabéticos, observou-se que outros fatores além da perda de peso, participavam do controle de diabetes. Muitos pacientes, antes da alta hospitalar, já apresentam controle dos níveis de glicose no sangue. Estudos recentes mostram que alterações em hormônios intestinais, provocadas pelas operações, influenciam, positivamente, o controle glicêmico. Os resultados são promissores e apontam para mais de 80% de remissão do diabetes tipo 2 nestes procedimentos. Inúmeras pesquisas têm consagrado as operações bariátricas como o tratamento de escolha por diabetes tipo 2 associado a obesidade, IMC > 35. Certamente a remissão do diabetes ou seu melhor controle minimizaria ou mesmo evitaria possíveis consequências da doença, como cegueira, impotência sexual, insuficiência renal, neuropatias periféricas, infartos do miocárdio e amputações. Outros trabalhos científicos tem estudado estas operações em pacientes com IMC < 35. Cirurgias específicas e limitadas ao tratamento de diabetes, já foram aprovadas no Brasil e no mundo para pacientes com IMC maior ou igual à 30. Nossa equipe tem trabalhos científicos publicados em periódicos reconhecidos, documentando a eficácia e eficiência desses procedimentos.
